Sabato, 07 Dicembre 2019


DOMANDA DI ISCRIZIONE

         ASSOCIAZIONE DI UROLOGIA E  ANDROLOGIA DELLE MARCHE

(Data di Costituzione 18 Novembre 2011)

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Chiede di essere iscritto alla Associazione di Urologia e Andrologia delle Marche

in qualità di Socio Ordinario (20,00 euro) ed accetta integralmente lo Statuto dell’ Associazione.

La quota sociale dovrà essere obbligatoriamente versata dopo la comunicazione di avvenuta accettazione da parte del Consiglio di Amministrazione, pena la non iscrizione nell'elenco dei soci.


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Luogo di nascita *
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Città *
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Richiedo l'iscrizione come *
COMPILAZIONE OBBLIGATORIA se si è medico
Sede lavorativa: (struttura- città):
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Ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. n. 196/03 si informa che il trattamento dei dati personali forniti è necessario per eseguire organizzazione di congressi, eventi e servizi linguistici; la mancata comunicazione comporta l'impossibilità di svolgere correttamente il trattamento, tutto o in parte. Il trattamento avverrà presso la segreteria ASSUAM con l'utilizzo di procedure anche informatizzate


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