DOMANDA DI ISCRIZIONE
ASSOCIAZIONE DI UROLOGIA E ANDROLOGIA DELLE MARCHE
(Data di Costituzione 18 Novembre 2011)
Nome: * Cognome: *
Chiede di essere iscritto alla Associazione di Urologia e Andrologia delle Marche
in qualità di Socio Ordinario (20,00 euro) ed accetta integralmente lo Statuto dell’ Associazione.
La quota sociale dovrà essere obbligatoriamente versata dopo la comunicazione di avvenuta accettazione da parte del Consiglio di Amministrazione, pena la non iscrizione nell'elenco dei soci.
Data di nascita: * Luogo di nascita * Residenza: * Città * CAP * Richiedo l'iscrizione come * Medico Sostenitore COMPILAZIONE OBBLIGATORIA se si è medico Professione: * Codice Fiscale: * E-mail: Telefono:
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Ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. n. 196/03 si informa che il trattamento dei dati personali forniti è necessario per eseguire organizzazione di congressi, eventi e servizi linguistici; la mancata comunicazione comporta l'impossibilità di svolgere correttamente il trattamento, tutto o in parte. Il trattamento avverrà presso la segreteria ASSUAM con l'utilizzo di procedure anche informatizzate
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